入間ハート病院入間ハート病院

〒358-0026 埼玉県入間市小谷田1258-1

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入間ハート病院 保険適用外費用・保険外併用療養費

保険適用外費用一覧表(税込)

予防注射

肺炎球菌 ¥8,800
麻疹 ¥4,400
風疹 ¥7,260
MR ¥8,800
ムンプス ¥4,400
水痘 ¥6,600
インフルエンザ ¥3,300
破傷風 ¥2,200
A型肝炎ワクチン ¥6,050
B型肝炎ワクチン ¥4,950
帯状疱疹ワクチン ¥20,900

各種文書

診断書(院内書式) ¥3,300
健康診断書(入院時作成) ¥3,300
診断書(保険会社等) ¥5,500
医学的意見書 ¥3,300
回答書(裁判所等) ¥5,500
照会申請書 ¥5,500
後遺障害証明書 ¥11,000
国民年金受給者現状届 ¥5,500
死亡診断書 ¥11,000
死亡証明書 ¥5,500
受診状況等証明書 ¥5,500
就労可能証明書 ¥3,300
重症患者認定診断書 ¥3,300
身体障害者診断書 ¥11,000
身体障害者意見書 ¥11,000
特別障害者手当認定診断書 ¥11,000
精神障害者保健福祉手帳用 ¥5,500
臨床調査個人票 ¥5,500

その他

血液型検査 ¥770
妊娠反応検査 ¥1,650
保険会社面談料 ¥5,500
イヤホン ¥550
ティッシュ ¥165
T字カミソリ ¥55
付添ベッド ¥550
付添食 ¥660
プロテインゼリー ¥133
アガロリーゼリー ¥135
ブレイクレスCP10ゼリー ¥208
エンジョイゼリープラス ¥220
メイバランスミニ ¥142
メイバランス2.0 ¥198
アイソカルハイカロリー ¥145
その他プリン等 ¥61
エンジェルセット ¥11,000
ゆかた ¥3,850
おむつテープ止S ¥110
おむつテープ止SM ¥132
おむつテープ止M ¥132
おむつテープ止ML ¥132
おむつテープ止L ¥143
リハビリパンツ ¥220
尿とりパット ¥44
ワイドパットノーマル ¥22
CD-R ¥1,100
明細書再発行 ¥110/枚
支払証明書 ¥110/枚

保険外併用療養費(税込)

室料差額

208号室(二人部屋) ¥4,400
210号室 ¥11,000
211号室 ¥11,000
212号室 ¥14,850
213号室 ¥14,850
215号室 ¥14,850
216号室 ¥14,850

180日超入院に係る保険外併用療養費について

入院期間(今入院以前3ヶ月以内に同一の傷病等で当院または他医療機関に入院していた期間を含む)が180日を超えた場合は、厚生労働大臣が定める場合を除き、入院基本料の15%を180日超に係る保険外併用療養費『選定療養』として下記の料金を自己負担して頂きます。この場合、入院基本料の85%については保険対象となりますが、この部分についても保険の自己負担割合に応じて自己負担して頂きます。

急性期一般入院料1 ¥2,530

制限回数を超える医療について

制限回数を超える検査(AFP、CEA、PSA、CA19-9)を2回目以降実施する場合は下記の料金を自己負担して頂きます。

AFP 1回 ¥980
CEA 1回 ¥990
PSA 1回 ¥1,210
CA19-9 1回 ¥1,210
敷地内は全面禁煙